醫(yī)療保險政策詳情見附件

醫(yī)療保險政策.doc

職工醫(yī)療保險政策：

一、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入接續(xù)、斷保續(xù)繳時間與待遇享受有何關(guān)系？

1.首次參加職工醫(yī)療保險或中斷繳費(fèi)超過6個月，自參?；蜓a(bǔ)繳當(dāng)月起，3個月后享受報(bào)銷待遇，此前醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

2.外地職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入我市職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)出之日3個月內(nèi)辦理并續(xù)保的，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出期間補(bǔ)繳未繳費(fèi)用，期間發(fā)生的費(fèi)用，予以報(bào)銷；超過3個月并續(xù)保的，從續(xù)保當(dāng)月起，3個月后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷；

3.本市正常城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保，自轉(zhuǎn)入起3個月內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷，在職工醫(yī)?；鹆兄А１ｋU期內(nèi)繳納的居民醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。

二、參保人員如何就醫(yī)結(jié)算？

參保人員可自愿選擇在本地或市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）縣級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算。參保人員無特殊情況，必須持社會保障卡就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷，普通疾病、慢性病、特殊病醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，年度納入報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用最高限額53萬元。

參保人員因特殊情況不能持社會保障卡結(jié)算的，個人所墊付的費(fèi)用在票據(jù)產(chǎn)生之日到次年三月底前申請報(bào)銷。

三、職工醫(yī)療保險門診待遇

	個人賬戶支付	起付標(biāo)準(zhǔn)	???? 醫(yī)保補(bǔ)償		補(bǔ)償限額
普通門診	當(dāng)年個人醫(yī)療賬戶用完后	500元（低保、特困、重殘人員0起付）	門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償	?一級及以下70% 二級60% 三級50%。	1500元
?慢性病 （20種）		300元	大額補(bǔ)充保險補(bǔ)償	?一級及以下90% 二級80%、 三級75%。	3000元
特殊病（23種）		0元		一級及以下90%；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%。	按各地原有標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

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慢性病種類（20種）：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希?；冠心??；擴(kuò)張型心肌??；支氣管哮喘；肺氣腫；慢性肺源性心臟?。宦宰枞苑尾。惶匕l(fā)性肺纖維化；潰瘍性結(jié)腸炎；慢性腎小球腎炎；糖尿病；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥；銀屑病；阿爾茨海默氏癥；癲癇；視網(wǎng)膜變性；結(jié)核??；艾滋病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病。

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特殊?。?/span>23種）：惡性腫瘤；腎病綜合癥；慢性腎臟病（CKD3-5期）；再生障礙性貧血；免疫性血小板減少癥；血友??；骨髓增生異常綜合癥；慢性乙型肝炎；自身免疫性肝病；肝硬化；克羅恩??；腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）；帕金森??；重癥肌無力；類風(fēng)濕?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；強(qiáng)直性脊柱炎；干燥綜合癥；垂體瘤；運(yùn)動神經(jīng)元病；皮肌炎；多發(fā)性肌炎；精神病：精神分裂癥、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥（經(jīng)過專科住院治療）

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四、職工醫(yī)療保險住院待遇：

醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行年度累計(jì)分段報(bào)銷方法，具體如下：

醫(yī)保報(bào)銷的錢=【甲類藥品費(fèi)用+乙類扣除自付部分的費(fèi)用

+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用）-起付線】×相應(yīng)的報(bào)銷比例

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五、大病保險待遇：

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居民醫(yī)療保險政策：

?一、居民參保繳費(fèi)繳費(fèi)時間：

? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度。每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記及繳費(fèi)期，醫(yī)保待遇期為次年1月1日至12月31日。

?未在規(guī)定期限內(nèi)參保繳費(fèi)的，自其參保繳費(fèi)當(dāng)月起，3個月后享受基本醫(yī)療保險。

二、醫(yī)保基金不予支付的費(fèi)用：

應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的在境外就醫(yī)的，按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。

三、居民醫(yī)療保險門診待遇

1.普通門診待遇（年度限額750元）

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2.慢病門診待遇（限額3000元）

慢性病病種范圍：（13種）

? 高血壓（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。

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3.“兩病”門診：

“兩病”患者指鹽城市參保居民符合高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)需要采取藥物治療的患者。

患有“兩病”之一的，年度藥品費(fèi)用限額1600元；同時患有“兩病”的，藥品費(fèi)用限額2000元。

	? 起付標(biāo)準(zhǔn)（元）	報(bào)銷比例
一級或鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)	40	60%
二級（參保地三級縣級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)	40	50%

4.門診特殊病。

特殊病病種范圍：（14種）

?? 惡性腫瘤、慢性腎病（CKD3-5期）、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合征、肝硬化、類風(fēng)濕病。

四、居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇

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五、大病保險待遇：

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六、居民生育醫(yī)療

符合生育政策的產(chǎn)前檢查費(fèi)納入普通門診疾病補(bǔ)償范圍，住院費(fèi)分娩費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在剔除丙類自費(fèi)費(fèi)用和乙類自理費(fèi)用后補(bǔ)償70%，補(bǔ)償限額為三級醫(yī)院4800元，二級醫(yī)院限額4000元，一級醫(yī)院3000元。

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七、居民醫(yī)療救助

醫(yī)療救助時對救助對象在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險報(bào)銷后個人負(fù)擔(dān)部分，給予救助。

救助額度最高限額為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的50%.

救助比例。困境兒童的孤兒、特困供養(yǎng)人員、發(fā)放生活補(bǔ)貼的重度殘疾人，在年度最高限額內(nèi)分別按100%,90%,60%的比例給予救助，其他救助對象按70%的比例給予。

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市內(nèi)市外轉(zhuǎn)診手續(xù)

一、市內(nèi)轉(zhuǎn)診

1.參保人員可在全市所有二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括各縣市區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院）直接劃卡結(jié)算。同時參保人員也可以在全市定點(diǎn)零售藥店購藥。

2.縣（市、區(qū) ）參保居民和縣（市）參保職工需到市區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院就醫(yī)，可經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院首診后辦理一次轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療報(bào)銷按規(guī)定執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷比例按規(guī)定降低10%

二、市外轉(zhuǎn)診

1.參保人員市外就醫(yī)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，選擇就醫(yī)地，不指定具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算按異地就醫(yī)結(jié)算辦法執(zhí)行。

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2.因突發(fā)急、危病的，就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不降低報(bào)銷比例。

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慢病特殊病申請流程

　　新申請人員攜帶社會保障卡，二級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷書和相應(yīng)檢查報(bào)告或近兩年出院記錄（出院小結(jié)），到醫(yī)院門診二樓醫(yī)保病種認(rèn)定窗口申報(bào)，符合條件的參保人員在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行劃卡就診，即時結(jié)報(bào)。

??? 患有“兩病”、慢性病的居民，選擇一家醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)；特殊病的居民，可選擇兩家醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。需到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，由選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

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異地就醫(yī)政策

一、可申請異地就醫(yī)的人員：

二、異地就醫(yī)申請流程：

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欺詐騙保

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